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中國早期食管癌篩查及内鏡診治專家共識意見

編輯: 發布:2018-01-08

關鍵詞:專家 共識: 早期食管癌篩查、 内鏡診治

編者按:

       食管癌是常見的消化道腫瘤,全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發地區之一,每年平均病死約15萬人。男多于女,發病年齡多在40歲以上。食管癌典型的症狀為進行性咽下困難,先是難咽幹的食物,繼而是半流質食物,最後水和唾液也不能咽下。别稱  食道癌。

食道癌檢查方法

 

1、上消化道X線鋇餐檢查很難發現淺表和小癌腫,不作為食管癌檢查項目。

2、 食管X線鋇餐檢查  應用甲基纖維素鈉(sodium methyl cellulose)和鋇劑作雙重對比造影,可更好顯示食管粘膜,鋇劑停滞,病變段鋇流細窄,食管壁僵硬,蠕動減弱,粘膜紋變粗而紊亂,邊緣毛糙,管腔狹窄不規則,梗阻上段輕度擴張,可能有潰瘍壁龛等改變,提高食管癌的發現率。

3、纖維食管胃鏡檢查 可直接觀察癌腫的形态,并可在直視下作活組織病理學檢查,以确定診斷。

4、食管粘膜脫落細胞學檢查 應用線網氣囊雙腔管細胞采集器吞入食管内,通過病變段後充氣膨脹氣囊,然後緩緩将氣囊拉出。取網套擦取塗片作細胞學檢查,陽性率可達90%以上,常以發現一些早期病倒,為食管癌大規模普查的重要方法。

5、食管CT掃描檢查 CT掃描可以清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關系。正常食管與鄰近器官分界清楚,食管壁厚度不超過5mm,如食管壁厚度增加,與周圍器官分界模糊,則表示食管病變存在。

6、其它檢查方法 應用甲苯胺藍或碘體内染色内鏡檢查法對食管癌的早期診斷有一定的價值。此法具有簡便易行,定位和确定癌腫範圍準确等優點。

 

1 引言

       食管癌(esophageal cancer, EC) 是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤, 是臨床常見的惡性腫瘤之一,在全球範圍内食管癌的發病率在惡性腫瘤中居第8位, 死亡率為第6 位[1]。我國是食管癌最高發的國家之一[2], 每年食管癌新發病例超過22 萬例, 死亡約20 萬例。提高我國食管癌診療水平是艱巨而緊迫的醫學研究難題。目前, 超過90% 的食管癌患者确診時已進展至中晚期, 生活質量低, 總體5 年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經内鏡下微創治療即可根治, 取得與外科手術相當的療效, 且具有創傷小痛苦少、恢複快的優勢, 患者5 年生存率可超過95%[3-4]。《中國癌症預防與控制規劃綱要(2004—2010)》明确指出, 癌症的早期發現、早期診斷和早期治療是降低死亡率并提高生存率的主要策略[5]。在提高早期病變檢出率和診斷率的基礎上進行内鏡下早期治療, 是改善食管癌患者預後、節約國家醫療資源、減輕家庭和社會負擔的有效途徑。

       近年來, 國際上關于食管癌的共識意見主要包括美國國家綜合癌症(NationalComprehensiveCancer Network, NCCN) 指南、歐洲腫瘤學會 (European Society for Medical Oncology, ESMO) 臨床診治随訪指南和日本食道學會(Japan EsophagealSociety, JES) 指南[6-8]。為指導我國食管癌高發區篩查工作和規範食管癌的臨床診療方案, 國家衛生部先後頒布了《上消化道癌篩查及早診早治技術方案》和《食管癌規範化診治指南( 試行)》, 中國抗癌協會食管癌治療專業委員會制定了《食管癌規範化診治指南》[9-10]。但目前我國尚缺乏針對早期食管癌篩查和内鏡診治等内容的共識意見, 因此由中華醫學會消化内鏡學分會聯合中國抗癌協會腫瘤内鏡專業委員會, 組織我國消化、内鏡、外科、腫瘤、病理等多學科專家共同制定本共識意見。

 

2 定義和術語

2.1 食管癌前疾病和癌前病變 食管癌前疾病 (precancerous diseases) 指與食管癌相關并有一定癌變率的良性疾病, 包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲門失弛緩症、反流性食管炎、各種原因導緻的食管良性狹窄等。癌前病變 (precancerous lesions) 指已證實與食管癌發生密切相關的病理變化, 食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌發生密切相關, 屬癌前變,Barrett 食管相關異型增生則是腺癌的癌前病變[11-13]。

2.2 上皮内瘤變和異型增生 WHO 腫瘤組織學分類(2000 年第3 版) 将上皮内瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷, 拟代替異型增(dysplasia) 等名稱[14]。低級别上皮内瘤變(lowgradeintraepithelialneoplasia, LGIN) 相當于輕、中度異型增生, 高級别上皮内瘤變則相當于重度異型增生及原位癌。一項随訪13.5 年的隊列研究提示食管鱗狀上皮輕、中度異型增生癌變率分别為25% 和50% 左右, 重度異型增生癌變率約為75%, 所以部分中國病理學家仍主張使用三級分類方法, 将食管鱗癌的癌前病變分為輕、中、重度異型增生, 建議病理報告中同時列出兩種分級标準的診斷結論[11]。異型增生與既往使用的術語不典型增生為同義詞, 處理原則相同。

2.3 Barrett 食管 指食管下段的複層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象, 可伴有腸上皮化生[15]。

2.4 表淺型食管癌(superficial esophageal cancer) 指局限于黏膜層和黏膜下層, 有或無淋巴結轉移的食管癌(T1a 和T1b 期食管癌)[16]。

2.5 早期食管癌(early esophageal cancer) 目前國内較為公認的定義指病竈局限于黏膜層和黏膜下層,不伴有淋巴結轉移的食管癌。

2.6 食管癌病理組織學分型 食管癌常見病理組織學類型為鱗狀細胞癌和腺癌, 鱗狀細胞癌亞型包括基底細胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細胞鱗癌( 肉瘤樣癌)等; 其他少見類型包括神經内分泌癌( 小細胞癌、大細胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌( 腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食管腺體)。鱗癌和腺癌根據其分化程度分為高分化、中分化和低分化[17]。

2.7 整塊切除(en bloc resection) 病竈在内鏡下被整塊切除并獲得單塊标本。

2.8 水平或垂直切緣陽性 内鏡下切除的标本固定後每隔2~3 mm 垂直切片, 若标本側切緣有腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽性, 基底切緣見腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。

2.9 完全切除(complete resection/R0 resection) 切除标本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。

2.10 治愈性切除(curative resection) 切除标本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結轉移風險。

2.11 殘留(residual) 指術後6 個月以内原切除部位以及周圍1 cm 内發現腫瘤病竈[18]。

2.12 局部複發(local recurrence) 指術後6 個月以上原切除部位以及周圍1 cm 内發現腫瘤病竈[18]。

2.13 同時性多原發食管癌(synchronous multipleesophageal cancers) 定義為内鏡治療後12 個月以内在原切除部位1 cm 以外發現的新食管癌病竈, 可能源自治療時遺漏的微小癌竈[19]。

2.14 異時性多原發食管癌(metachronous multipleesophageal cancers) 指内鏡治療後超過12 個月在原切除部位1 cm 以外發現的新食管癌病竈[19]。

3 流行病學

       據2014 年世界癌症報告統計, 食管癌發病率居惡性腫瘤第8 位, 在2012 年約有45.6 萬新發病例,占全球新發惡性腫瘤病例的3%; 食管癌居世界癌症死因第6 位,2012 年死亡病例約40 萬, 占全球癌症死亡人數的5%[1]。按傷殘調整壽命年估計, 世界食管癌負擔占所有惡性腫瘤負擔的5%, 居惡性腫瘤負擔第8 位[20]。非洲東部和南部以及東亞地區發病率最高, 非洲中、西部及中美洲為低發地區[2]。世界範圍内食管癌最主要的病理類型為鱗狀細胞癌和腺癌, 鱗癌多位于食管中、上段, 腺癌則多位于食管下段。食管癌高發區多屬欠發達地區, 鱗癌占90% 以上; 而在北美和西歐等發達國家, 腺癌比例則超過半數, 且呈持續上升趨勢[1]。

       據《中國腫瘤登記年報》 2009 年數據顯示, 在我國腫瘤登記地區食管癌是繼胃癌、結直腸癌和肝癌之後最常見的消化道腫瘤, 發病率為22.14/10 萬,同期死亡率為16.77/10 萬, 居惡性腫瘤死亡率的第4 位[21]。我國食管癌病理類型以鱗癌為主, 比例超過90%( 鑒于我國食管癌多為鱗狀細胞癌, 在共識正文第四至九部分中如未特殊說明, 食管癌均指食管鱗癌, 隻在第十部分對食管腺癌進行簡要介紹)。據GLOBOCAN 2012 最新數據顯示, 我國食管鱗癌新發病例數約占世界新發鱗癌總數的53%, 腺癌則占世界的18%[22]。我國食管癌發病地區差異明顯,高發區與周邊的相對低發區形成鮮明對比, 構成我國食管癌最典型的流行病學特征。高發省份為河北、河南、山西、福建, 其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等[23]。食管癌最密集區域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側, 尤以磁縣最高, 在秦嶺、大别山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發區。男性食管癌發病率與死亡率均高于女性, 男女比例接近2∶1, 農村發病率與死亡率比城市高約1.7 倍,年齡标化後二者差距超過2 倍[21,24]。在食管癌高發區, 患者發病和死亡年齡可比非高發區提前10 年左右。我國食管癌登記資料和三次全國死因調查數據顯示, 近年來, 食管癌發病率和死亡率總體有下降趨勢, 與國家在食管癌高發區持續推行人群篩查和針對特定危險因素進行幹預有關[25-26]。然而, 某些地區食管癌篩查和早診早治項目的推廣力度還有待加強, 同時諸如吸煙、飲酒、環境污染等新的危險因素影響日趨增長, 食管癌的發病率下降非常緩慢,防控形式依然嚴峻。目前, 我國食管癌發病數和死亡數均占世界同期的約49%[2]。近期, 我國發布了目前國内最大規模的腫瘤5 年生存随訪數據,17 個腫瘤登記地區超過1.6 萬例食管癌患者的年齡标化5 年相對生存率僅為20.9%, 男性為19.9%, 女性為23.6%, 早期食管癌所占比例低是預後不良的重要原因[27]。按傷殘調整壽命年計算, 我國食管癌負擔沉重, 約為世界平均水平的2 倍[20]

 

4 危險因素

       食管癌的具體病因尚不明确, 但有關其發病危險因素的研究已取得一定進展。目前認為食管癌的發生發展是飲食與生活方式、人口學因素、環境與遺傳因素、感染因素等若幹因素協同作用的結果。

4.1 食管癌的危險因素

4.1.1 飲食和生活方式因素 食管癌的發病與飲食因素密切相關, 吸煙、飲酒、口腔衛生條件差等不良生活方式也被認為與食管癌發病潛在相關。

(1) 飲食因素: 食物生産、加工和儲存過程中都有可能受到真菌污染。在我國食管癌高發區食物中存在嚴重的真菌污染, 而且多為不同菌株的混合污染[28]。其作用機制包括産生促癌毒素或促進食物中亞硝酸胺的合成并與其協同緻癌[29-30]。腌制食品及紅肉類也與食管鱗癌的發病風險升高相關[31-32]。高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發生風險。

(2) 吸煙和飲酒因素: 吸煙、飲酒是食管鱗癌明确的危險因素。吸煙導緻食管癌的可能機制包括對食管細胞的基因毒性作用及長期吸煙所緻的亞硝酸

胺累積效應。戒煙可顯著降低食管鱗癌的發病率[34]。重度飲酒者發生食管鱗癌的風險明顯升高[35]。Meta分析結果提示, 吸煙與飲酒可協同作用, 進一步提高食管鱗癌發生率[36]。

(3) 口腔衛生因素 對我國食管癌高發區人群

進行調查發現: 多數居民口腔衛生條件差, 易發生齲齒或缺齒, 口腔内細菌滋生, 亞硝胺類物質含量增加, 增加罹患食管鱗癌的風險[37]。此外, 不良口腔衛生可與萎縮性胃炎協同增加食管鱗癌發病風險[38]。

4.1.2 人口學因素 我國食管癌的發病率随年齡增長而逐漸增加[39]。男性患者食管癌的診斷年齡早于女性患者[40]。2014 年世界癌症報告數據提示男性食管癌發病率及死亡率為女性的2~4 倍, 我國男性食管癌發病率和死亡率也高于女性[41], 男女比例接近2∶1[24]。

4.1.3 家族史和遺傳易感性 我國食管癌高發地區存在明顯的家族聚集現象, 可能與患者具有共同的遺傳背景有關, 也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環境因素所緻, 國外研究尚未發現食管癌尤其是食管鱗癌有明顯的家族聚集傾向[42-43]。食管鱗癌發生發展的确切機制尚未闡明, 可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關。最新研究發現了多個食管鱗癌易感位點, 這些位點的多态性與飲酒協同作用, 直接影響食管鱗癌的發生[44]。

4.1.4 感染因素 人類乳頭瘤病毒(human

papillomavirus, HPV) 感染是一些食管癌高發區的重要緻病因素, 尤其是HPV-16 與食管鱗癌發生呈正相關,HPV 感染者罹患食管鱗癌的風險比常人升高近3 倍[45-46]。

4.1.5 其他因素 胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風險比常人高出2 倍[47]。頭頸部及上呼吸道鱗癌與食管鱗癌同時或異時發生的概率分别為14%、3%,對頭頸部鱗癌患者常規内鏡篩查可提高食管癌的早期診斷率[48-49]。贲門失弛緩症患者進展為食管鱗癌的風險是常人的16~33 倍[50]。胼胝症患者食管鱗癌風險顯著升高[51]。另外,1%~4% 的食管癌患者有吞服酸、堿等導緻的食管腐蝕性損傷病史[52]。

4.2 食管癌的報警症狀 食管癌可能的報警症狀包括: 胸骨後疼痛不适、進食通過緩慢并有滞留感或哽噎感、進行性吞咽困難、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血( 嘔血、黑便等) 等。我國台灣一項研究發現體重減輕、消化道出血、吞咽困難和年齡>45 歲與消化不良人群上消化道癌的發生密切相關[53]。國内有學者對超過10 萬例的上消化道内鏡數據進行分析發現報警症狀對該人群上消化道腫瘤的預測價值有限, 僅吞咽困難症狀有重要提示作用[54]。但出現吞咽困難時絕大多數腫瘤已進展至中晚期, 因此,在我國, 報警症狀并不能作為上消化道内鏡檢查必要性的決定因素。考慮我國内鏡檢查費用較為低廉、普及率較高的國情, 對有上消化道症狀的患者建議及時行内鏡檢查以降低腫瘤漏診率。

5 篩查

       我國食管癌發病和死亡人數均居世界首位,20世紀50 年代以來, 食管癌篩查和早診早治一直受到國家衛生部門的重視。在食管癌高發區, 食管癌篩查和早診早治工作已初見成效。在非高發區, 開展大規模人群普查并不符合我國國情, 提高各級醫療機構腫瘤機會性篩查的檢出率是現階段較為可行的策略。

5.1 篩查對象 根據我國國情、食管癌危險因素及流行病學特征, 符合第1 條和2~6 條中任一條者應列為食管癌高危人群, 建議作為篩查對象:(1) 年齡超過40 歲;(2) 來自食管癌高發區;(3) 有上消化道症狀;(4) 有食管癌家族史;(5) 患有食管癌前疾病或癌前病變者;(6) 具有食管癌的其他高危因素( 吸煙、重

度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。

5.2 篩查方法 内鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金标準。内鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變,評估癌腫狀态, 拍攝或錄制病變影像資料, 并可通過染色、放大等方法評估病竈性質、部位、邊界和範圍, 一步到位地完成篩查和早期診斷。内鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術已成為我

國現階段最實用有效的篩查方法[55]。電子染色内鏡等内鏡新技術在早期食管癌篩查中的應用價值尚處評估階段, 既往使用的食管拉網細胞學檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題, 已基本被淘汰, 不做推薦[56]。早期食管癌内鏡篩查流程見圖1。

 

6 内鏡精查

6.1 檢查前準備 (1) 檢查前患者應禁食≥ 6 h, 禁水>2 h, 有梗阻或者不全梗阻症狀的患者應延長禁食、禁水時間。(2) 檢查前應取得知情同意, 并向患者做好解釋工作, 消除患者的恐懼感, 囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液, 避免不必要的惡心反應。(3) 檢查前10~20 min 可給予患者黏液祛除劑( 如鍊酶蛋白酶) 及祛泡劑( 如西甲矽油) 口服, 以清除上消化道内黏液與氣泡, 改善視野, 提高微小病變的檢出率。(4) 檢查前5 min 給予1% 鹽酸達克羅甯膠漿或1% 利多卡因膠漿5~10 mL 含服, 或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮靜或麻醉, 可提高受檢者内鏡檢查的接受度。

6.2 内鏡檢查過程 (1) 患者取左側卧位, 頭部略向前傾, 雙腿屈曲。醫生應注意安撫和鼓勵受檢者,以期配合檢查。經口插鏡後, 内鏡直視下從距門齒16 cm 開始緩慢循腔進鏡, 仔細觀察每1 cm 的食管黏膜狀态, 注意黏膜色澤、光滑度、蠕動及内腔的形狀等, 并完成後續對胃及十二指腸的檢查。盡量在進鏡時觀察未被内鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病竈的原始狀态。檢查過程中, 如腔内附有黏液、唾液或氣泡, 應用清水或祛泡劑和黏液祛除劑及時沖洗吸引後再繼續觀察。如發現病變則需确定病變的具體部位、範圍及形态, 并詳細描述, 同時拍照記錄。(2) 如進鏡時受檢者咽反射強烈, 觀察頸段食管内腔較為困難, 在退鏡至此處時, 囑受檢者屏氣數秒, 可使頸段食管良好擴張, 便于觀察。進入距門齒約40 cm 胃食管交界區時可囑受檢者深吸氣後屏氣數秒, 胃食管交界區向食管側移動, 較易觀察并可在直視下攝片。

(3) 保證内鏡圖片數量和質量: 為保證完全觀察整個上消化道, 國内學者較為推薦的攝影法認為應留圖40 張[57]。觀察食管時每隔5 cm 至少拍攝一幅圖片。如發現病竈, 另需額外留圖。同時, 需保證每張圖片的清晰度。

6.3 内鏡檢查技術 (1) 普通白光内鏡: 食管黏膜病竈有以下幾種狀态: ①紅區, 即邊界清楚的紅色竈區, 底部平坦; ②糜爛竈, 多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病竈; ③斑塊, 多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病竈; ④結節, 直徑在1 cm 以内,隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節病竈; ⑤黏膜粗糙, 指局部黏膜粗糙不規則、無明确邊界的狀态; ⑥局部黏膜上皮增厚的病竈, 常常遮蓋其下的血管紋理, 顯示黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點。内鏡醫師應提高對上述特征的認識, 在檢查時注意觀察黏膜的細微變化, 鎖定可疑區域是開展後續精查的基礎。(2) 色素内鏡: 将各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面後, 使病竈與正常黏膜在顔色上形成鮮明對比, 更清晰的顯示病竈範圍, 并指導指示性活檢。色素内鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍等, 可單一染色, 也可聯合使用。①碘染色: 正常鱗狀上皮細胞内富含糖原, 遇碘可變成深棕色, 而早期食管癌及異型增生組織内糖原含量減少甚至消失, 呈現不同程度的淡染或不染區[58]。根據病變着色深淺、範圍及邊緣形态, 進行指示性活檢, 可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率[59-60]。該法不适用于碘過敏、甲亢患者。②甲苯胺藍染色: 因腫瘤細胞增殖活躍, 富含核酸類物質, 易被堿性染料甲苯胺藍染色, 而正常細胞核内遺傳物質相對較少, 遇甲苯胺藍着色不明顯。與碘染色相比, 甲苯胺藍染色對操作技術要求更高, 耗時長, 假陽性率較高, 在國内并不常用。③聯合染色: 單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響, 而聯合染色法可使各染色方法取長補短, 如碘液- 甲苯胺藍染色法和碘液- 亞甲藍染色法對早期食管麟癌及癌前病變檢出的準确率高于單一碘染色, 且對病變浸潤程度評估也有一定價值[61]。

(3) 電子染色内鏡: 通過特殊的光學處理實現對食管黏膜的電子染色, 比白光内鏡能更清楚顯示黏膜表面結構、微血管形态及病變範圍, 又可彌補色素内鏡的染色劑不良反應及染色耗時長等不足。電子染色内鏡和普通白光内鏡之間可實現反複切換對比觀察, 操作更為簡便。窄帶成像技術(narrow band imaging, NBI) 已廣泛應用于臨床, 其對早期食管癌的診斷價值已得到公認[62]。NBI 在食管鱗癌篩查方面較普通白光内鏡有明顯優勢[63]。另有研究報道其對食管鱗癌診斷的準确性和特異性優于碘染色[64]。尚需更多研究進一步證實。利用NBI 結合放大内鏡觀察食管上皮乳頭内毛細血管和黏膜微細結構有助于更好地區分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度, 已成為早期食管癌内鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(flexible spectral imagingcolor enhancement, FICE) 将白光分解成不同波段,可進行多達50 種光譜組合, 從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像, 能較清晰顯示IPCL, 可作為碘染色的重要補充[65]。智能電子染色内鏡技術(I-Scan)增強了不同性質黏膜間顔色的對比, 在表面增強、對比度、色調處理方面有了很大提升[66]。藍激光成像技術(blue laser imaging, BLI) 聯合使用410 nm、450 nm 兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結構的高清圖像, 得到更大的景深并保證明亮度, 改善早期食管鱗癌與周圍正常黏膜的對比度,并可結合放大技術精細觀察[67]。上述技術在食管癌篩查和精查中的應用有待深入研究。(4) 放大内鏡(magnifying endoscopy): 放大内鏡是在普通内鏡的前端配置了一個可調焦距的放大系統, 可将食管黏膜放大幾十甚至上百倍, 有利于觀察組織表面顯微結構和黏膜微血管網形态特征的細微變化, 尤其在與電子染色内鏡相結合時, 其對黏膜特征顯示更為清楚, 可提高早期食管癌診斷的準确性, 指導治療方式的選擇[62]。

(5) 共聚焦激光顯微内(confocallaserendomicroscopy,CLE):CLE 可将組織放大至1000 倍,從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構, 在無需活檢的情況下即可從組織學層面區分病變與非病變區域,實現“光學活檢”的效果。CLE 可實時提供早期食管癌的組織學成像且精确度較高, 省去了病理活檢步驟, 大大縮短診斷時間[68]。利用CLE 三維重建技術對食管鱗狀上皮表面成熟度進行評分, 可有效區分鱗狀上皮内瘤變和非腫瘤上皮[69]。

(6) 自發熒光内鏡(autofluorescence imaging,AFI):自發熒光内鏡可将正常組織與病變組織自發熒光光譜的不同轉換為成像顔色的差異, 從而加以區分[70],但其對設備要求較高, 檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感性和陽性預測值較低, 目前臨床應用較少[71]。早期食管癌的内鏡精查應以普通白光内鏡檢查為基礎, 全面細緻地觀察食管的各個部分, 根據各醫院的設備狀況和内鏡醫師經驗, 綜合使用染色内鏡、放大内鏡、共聚焦顯微内鏡等特殊技術可進一步突顯早期食管癌的内鏡下表現, 并有助于了解病變範圍、浸潤深度及病理類型, 指導治療方案的選擇。

早期食管癌内鏡精查流程詳見圖1。

6.4 早期食管癌及癌前病變的内鏡下分型及病變層次 (1) 早期食管癌及癌前病變的内鏡下分型: 依照2002 年巴黎分型标準和2005 年巴黎分型标準更新版[72-73], 表淺型食管癌及癌前病變(Type 0) 分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ) 和凹陷型病變(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp) 和無蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據病竈輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb 和0-Ⅱc 三個亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa 型病變的界限為隆起高度達到1.0 mm( 與活檢鉗單個鉗片的厚度1.2 mm 比較),0- Ⅲ型與0-Ⅱc型界限為凹陷深度達0.5 mm( 與活檢鉗單個鉗厚度的一半0.6 mm 比較)。同時具有輕微隆起和輕微凹陷的病竈根據隆起/ 凹陷比例分為0- Ⅱ c+ Ⅱ a 和0- Ⅱ a+ Ⅱ c 型; 凹陷和輕微凹陷結合的病竈則根據凹陷/ 輕微凹陷比例分為0- Ⅲ + Ⅱ c 和0- Ⅱ c+ Ⅲ型。具體可參考圖2。

(2) 病變層次分類: 病變僅局限于上皮内

(epithelium,EP), 未突破基底膜者, 為M1( 原位癌/ 重度異型增生;Tis); 早期食管癌分為黏膜内癌和黏膜下癌: 黏膜内癌分為M2 M3;M2 指病變突破基底膜, 浸潤黏膜固有層(lamina propriamucosa,LPM);M3指病變浸潤黏膜肌層。黏膜下癌根據其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3, SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3;SM2 指病變浸潤黏膜下層中1/3;SM3 指病變浸潤黏膜下層下1/3[11]。對于内鏡下切除的食管鱗癌标本, 以200μm 作為區分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值[72]。

(3) 病變内鏡下形态與病變層次的關系: 黏膜内癌通常表現為0-Ⅱb 型、0-Ⅱa 型及0-Ⅱc 型, 病竈表面光滑或呈規則的小顆粒狀; 而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型, 病竈表面呈不規則粗顆粒狀或凹凸不平小結節狀[73]。應用上述标準, 可初步預測病變所達層次。我國學者将早期食管癌病理形态分為隐伏型( 充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型, 隐伏型多為原位癌; 糜爛型大部分為原位癌, 部分為早期浸潤癌, 癌細胞分化較差; 斑塊型最多見, 大部分為早期浸潤癌, 癌細胞分化較好; 乳頭型主要為早期浸潤癌, 癌細胞分化一般較好。

6.5 活組織病理檢查 内鏡下發現可疑病變應行活檢, 活檢的塊數根據病變的範圍和大小确定。提倡應用色素内鏡、新型内鏡技術進行指示性活檢。黏膜活檢取材要求标本應足夠大, 深度盡可能達到黏膜肌層。與術後病理診斷相比較, 活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差( 絕大部分為診斷不足), 經仔細評估必要時可進行内鏡下診斷性切除。詳情請參見《中國消化内鏡活組織檢查與病理學檢查規範專家共識( 草案)》 [74]。

7 術前評估

7.1 病竈範圍、病變層次及淋巴結轉移評估 術前準确判斷腫瘤範圍、病變層次并評估有無淋巴結轉移是選擇合理的治療方式和評估預後的先決條件。目前, 判斷腫瘤範圍主要借助色素内鏡和電子染色内鏡, 對病變層次的評估則主要依靠超聲内鏡、IPCL分型、病變内鏡下形态等信息, 但目前缺乏統一的

标準, 操作者經驗水平易對診斷結果産生影響, 準确的評估仍依靠切除标本的病理診斷[75]。

7.1.1 超聲内鏡(endoscopic ultrasound,EUS) EUS 下早期食管癌的典型表現為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病竈。EUS 可清楚顯示食管壁層次結構的改變、食管癌浸潤深度及病變與鄰近器官關系,T 分期準确性可達74%~86%, 但對浸潤深度診斷的準确性易受病變大小及部位影響[76-78]。EUS診斷局部淋巴結轉移的敏感性明顯高于CT 及PET,但特異性略低于後二者; 對食管癌腹腔淋巴結轉移的診斷敏感性和特異性均高于CT[79]。EUS 聯合細針穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine-needleaspiration, EUS-FNA) 可進一步提高對可疑淋巴結轉移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限,EUS 難以用于遠處轉移的評估, 應結合CT、MRI 或PETCT等影像學檢查。

7.1.2 電子染色内鏡聯合放大内鏡觀察食管病變微血管等結構 NBI 聯合放大内鏡可清楚顯示食管上皮乳頭内毛細血管(intrapapillary capillary loops,IPCL) 的形态變化[80-81]。最常用的IPCL 分型為井上晴洋分型:IPCL Ⅰ型: 形态規則, 代表正常鱗狀上皮黏膜;IPCL Ⅱ型: 出現擴張和( 或) 延長表現,多為炎症性改變和非腫瘤組織;IPCL Ⅲ型: 血管形态有輕微改變;IPCL Ⅳ型: 出現擴張、迂曲、管徑粗細不均或形态不規則改變中的2 種或3 種改變;IPCLⅤ1 型: 同時出現擴張、迂曲、管徑粗細不均和形态不規則4 種改變;IPCL Ⅴ2 型: 在Ⅴ1 型病變的基礎上出現血管的延長, 原血管襻結構尚完整;IPCLⅤ 3 型:IPCL 不規則并伴有血管襻結構的部分破壞;IPCL VN 型: 出現增粗明顯的新生腫瘤血管, 原血管襻結構完全破壞[82]。中度、重度異型增生多表現為IPCL Ⅲ型、Ⅳ型,IPCL Ⅴ型則提示癌變,Ⅴ1、Ⅴ2 型病變一般未浸潤黏膜肌層, 是内鏡下切除的良好适應證,Ⅴ3 型多浸潤至M3 和SM1, 是内鏡下切除的相對适應證, 而VN 病變不适合内鏡下切除,推薦行外科手術治療。其他分型如表淺型食管病變微細血管分型(microvascular patterns, MVP), 除觀察微血管形态還考慮了乏血管區(avascular area,AVA) 的範圍[83]。日本食道學會(JES) 結合上述兩種分型的優點提出了更為簡潔的新分型, 初步驗證發現其評估表淺食管鱗癌浸潤深度的平均準确度可達90%[84]。

7.1.3 CT CT 是目前國内在進行食管癌臨床分期時應用最為普遍的影像學手段。CT 掃描對食管癌術前T 分期和N 分期診斷的準确率超過70%[85]。對局部淋巴結及腹腔淋巴結轉移診斷的敏感性均不如EUS,CT 診斷遠處轉移的敏感性和特異性分别為52% 和91%[79]。因此, 臨床上常用于明确有無遠處轉移及轉移部位, 也可輔助EUS 評估淋巴結轉移狀态。

7.1.4 MRI MRI 對食管癌T 分期和N 分期的診斷效能與CT 相當, 但掃描時間長, 易受心髒、大血管搏動及呼吸運動影響産生僞影, 可能影響腫瘤的T 分期, 而且價格較CT 昂貴, 故一般不作為首選檢查[86]。

7.1.5 PET-CT PET-CT 是PET 和CT 的同機融合,可同時評價病變的解剖結構異常和代謝功能異常。其在檢測食管癌遠處轉移方面具有明顯優勢, 但對早期食管癌的診斷價值有限, 且檢查費用高, 國内不将其作為術前評估的常規手段[79,87]。考慮到成本效益, 本共識推薦應用EUS 等内鏡技術聯合增強CT 獲得病變層次、淋巴結轉移及遠處轉移的信息, 完善食管癌的術前分期。電子染色内鏡聯合放大内鏡的精細觀察是較有前景的術前評估方式, 建議有條件的醫療單位開展進一步研究。

7.2 病理分型标準及臨床處理原則 參照1998 年維也納消化道上皮腫瘤病理分型标準及其修訂案(2002 年), 根據内鏡和病理診斷, 選擇不同的臨床處理方式[88-89]。

8 内鏡下切除治療

8.1 治療原則 與傳統外科手術相比, 早期食管癌及癌前病變的内鏡下切除具有創傷小、并發症少、恢複快、費用低等優點, 且二者療效相當,5 年生存率可達95% 以上[4]。原則上, 無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、殘留和複發風險低的病變均适合進行内鏡下切除。

8.2 内鏡下切除術 早期食管癌常用的内鏡切除技術主要包括内鏡下黏膜切除(endoscopic mucosalresection, EMR)、内鏡黏膜下剝離術 等。EMR 技術從1988年開始在日本應用于早期食管癌的治療[90-91]。Oyama 等[92] 從2000 年開始将ESD 引入早期食管癌的治療。經過多年的發展, 早期食管癌的内鏡下切除治療已日趨成熟。

8.2.1 EMR (1) 定義:EMR 指内鏡下将黏膜病竈整塊或分塊切除, 用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。(2) 方法: 常用的食管EMR 技術包括傳統的黏膜下注射- 擡舉- 切除法及在其基礎上演變而來的透明帽法(EMR with transparent cap, EMRC)、套紮法(EMR with ligation, EMRL)、分片黏膜切除(endoscopy piecemeal mucosal resection, EPMR) 等。

各種EMR 技術的基本原理相同, 多是先通過黏膜下注射将黏膜下層與固有肌層分離, 然後利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病竈。表1 消化道上皮腫瘤維也納分型( 修訂版)分類診斷臨床處理1 無腫瘤/異型增生随訪2 不确定有無腫瘤/異型增生随訪3 低級别上皮内瘤變随訪或内鏡下切除1)低級别腺瘤

低級别異型增生4 高級别上皮内瘤變内鏡下切除或4.1 高級别腺瘤/異型增生外科手術局部切除1)4.2 非浸潤癌(原位癌)4.3 可疑浸潤癌4.4 黏膜内癌5 黏膜下浸潤癌手術切除1)注:1) 處理方式的選擇應綜合考慮病變大小、浸潤深度(通過内鏡、放射影像或EUS等評估)以及患者年齡、伴随疾病等因素EMRC 是利用内鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引, 再行圈套切除, 對操作技術要求不高, 并發症少, 目前較為常用, 但可切除的病變大小受透明帽的限制, 具體操作步驟見圖3

EMRL 是先對病變進行套紮以阻斷血流并形成亞蒂, 再行切除,出血較少, 視野清晰。EPMR 用于傳統EMR 不能一次完整切除的較大病竈, 将病竈分塊切除, 适用于>2cm 的巨大平坦病變, 但标本體外拼接困難,難以評估根治效果, 且易導緻病變局部殘留或複發[93]。

(3) 療效: 國外文獻報道,EMR 可根57.9%~78.3% 的T1a 期食管癌和癌前病變, 整塊切除率可達46%~78.6%[94-97]。國内報道,EMR 治療早期食管癌及其癌前病變, 整塊切除率為44.1%~84.5%, 完全切除率44.8%~100%[93, 98-106]。綜合療效報道見表2。

8.2.2 多環套紮黏膜切除術(multi-band mucosectomy, MBM) MBM 是使用改良食管曲張靜脈套紮器進行多塊黏膜切除的新技術, 主要包括标記、套紮、圈套切除、處理創面等步驟。具體操作見圖4。MBM 無需行黏膜下注射, 可顯著縮短操作時間。與EMR 相比,MBM 具有操作簡單、成本低、治療時間短、安全高效的優點, 便于在基層推廣, 但應注意規範化操作, 避免病變殘留[107]。

8.2.3 ESD (1) 定義:ESD 是在進行黏膜下注射後使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織, 将病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。

(2) 操作步驟: ①病竈周圍标記; ②黏膜下注射, 使病竈充分擡舉; ③環周切開黏膜; ④黏膜下剝離, 使黏膜與固有肌層完全分離開, 一次完整切除病竈; 創面處理: 包括創面血管處理與病竈邊緣檢查。具體操作見圖5。

國内學者對經典ESD 技術進行改進,發明了隧道式黏膜剝離技術( 标記- 注射- 遠端開口- 近端切開- 建立隧道- 兩邊切開), 是治療大面積食管病變的理想方法, 有效簡化了操作步驟,使内鏡手術更加安全快捷[108]。

(3) 療效: 早期食管癌ESD 治療在美國應用較少, 歐洲近幾年逐步開始使用。日本開展較多,ESD治療食管鱗癌的整塊切除率的93%~100%, 完全切除率達88% 以上[92,96,109]。國内ESD 整塊切除率為80%~100%, 完全切除率為74%~100%, 平均操作時間為40~95min[99,110-115]。綜合療效報道見表2。

8.3 适應證和禁忌證 内鏡下切除治療主要用于淋巴結轉移風險低且可能完整切除的食管癌病變。目前國内尚無統一規範的内鏡下切除适應證, 由于歐美食管癌發病率及鱗癌比例較低, 加之内鏡下切除技術的應用現狀與我國差别較大, 國内早期食管癌内鏡下切除治療多以參考日本指南為主。日本食道學會(JES)2012 年頒布的食管癌診治指南推薦早期食管癌内鏡下切除的絕對适應證: 病變局限在上皮層或黏膜固有層的T1a 期食管癌, 淋巴結轉移風險極低, 内鏡下切除可獲得根治; 内鏡下切除的相對适應證: 病變浸潤黏膜肌層(M3) 或黏膜下淺層(T1b-SM1, 黏膜下浸潤深度<200μm); 黏膜下浸潤深度超過200μm 的病變發生淋巴結轉移的風險高,建議采取與進展期腫瘤相同的處理方式[8,118]。目前, 國内較為公認的早期食管癌和癌前病變内鏡下切除的絕對适應證: 病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2); 食管黏膜重度異型增生。

内鏡下切除的相對适應證: 病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1), 未發現淋巴結轉移的臨床證據; 範圍大于3/4 環周、切除後狹窄風險大的病變可視為内鏡下切除的相對适應證, 但應向患者充分告知術後狹窄等風險。内鏡下切除的禁忌證: 明确發生淋巴結轉移的病變; 若術前判斷病變浸潤至黏膜下深層, 有相當比例患者内鏡下切除無法根治, 原則上應行外科手術治療; 一般情況差、無法耐受内鏡手術者。内鏡下切除的相對禁忌證: 非擡舉征陽性;伴發凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者, 在凝血功能糾正前不宜手術; 術前判斷病變浸潤至黏膜下深層, 患者拒絕或不适合外科手術者。

8.4 圍手術期處理

8.4.1 術前準備 評估患者全身狀況, 排除麻醉及内鏡下治療禁忌證。術前必須行凝血功能檢查, 如有異常, 應予以糾正後再行治療。對服用抗凝藥患者,需根據患者原發病情況, 酌情停藥5~7 d, 必要時請相關學科協助處理[119]。向患者及家屬詳細講述内鏡下切除治療的操作過程、預期結果、并發症、可能存在複發或轉移的風險及需追加外科手術或其他治療的指征等, 簽署知情同意書。所有患者行心電監護, 術前15 min 給予肌注地西泮和解痙藥。如需要可應用靜脈鎮靜或麻醉。

8.4.2 術後處理 術後第1 天禁食; 監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征, 觀察頭頸胸部有無皮下氣腫, 進行必要的實驗室和影像學檢查, 如臨床表現及相關檢查無異常, 術後第2 天可進全流食, 然後連續3天進軟食, 再逐漸恢複正常飲食。

(1) 術後用藥。抗生素使用: 對于切除範圍大、操作時間長、反複黏膜下注射、穿孔風險高者, 可以考慮預防性使用抗生素。藥物的選擇參考衛生部抗菌素使用原則, 早期食管癌内鏡下切除術後應選用第一代或二代頭孢菌素, 可加用硝基咪唑類藥物。術後用藥總時間一般不超過72 h, 但可酌情延長。創面保護及止血: 食管内鏡下切除術後潰瘍通常在4 周左右愈合[120]。可予質子泵抑制劑(protonpump inhibitors, PPI) 或H2 受體拮抗(histamine2receptorantagonists,H2RA)4~6 周抑酸治療, 有反酸病史或有胃食管反流病樣症狀的患者需足量、持續PPI 治療[121]。如有必要, 可加用黏膜保護劑。評估認為出血風險較大者, 可酌情使用止血藥物。

(2) 術後标本處理。術後将整塊切除的标本展平, 黏膜面朝上用不鏽鋼細針固定于平闆上, 區分遠端和近端, 觀察、測量并記錄新鮮标本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見( 大小、形狀、顔色、硬度等), 拍照後将标本浸沒于4% 中性甲醛溶液中固定并送檢。分切标本前推薦進行碘染色以明确碘不染區, 一般以垂直于病變長軸方向分切, 若留取的水平切緣不足, 應先确定距碘不染區最近的切緣, 以此處切緣的切線為基準垂直分切[8]。分片切除标本應盡可能按病竈原貌拼接。病理學取材、 制片染色及規範化的病理學報告參見《中國消化内鏡活組織檢查與病理學檢查規範專家共識( 草案)》[74]。

(3) 術後追加治療( 外科手術/ 放療/ 化療) 的

指征: 黏膜下浸潤深度≥ 200μm; 淋巴管血管浸潤陽性; 低分化或未分化癌; 垂直切緣陽性。醫師應結合患者一般情況和意願綜合考慮。

8.5 操作相關并發症及處理 内鏡下切除雖屬微創治療, 但受設備器械、内鏡技術方法、操作者經驗、患者及病變情況等因素的影響, 仍存在一定的并發症發生率, 主要包括出血、穿孔、術後食管狹窄、感染等, 具體情況見表2。

8.5.1 出血 術中出血指術中需要止血治療的局部創面出血; 術後遲發性出血指術後30 d 内出現嘔血、黑便等征象, 血紅蛋白下降20 g/L 以上[122]。出血發生率及危險因素: 國外文獻報道, 食管EMR 相關出血率可達2%[94-95,123]。ESD 術中出血常見, 術後遲發出血率不足1%[109,124]。國内文獻報道,EMR 術中出血發生率為1.52%~11.7[98,100,103,125]。遲發性出血率0~7.04%[98,101,103]。ESD 術中出血率為22.9%~59.6%, 遲發性出血率為0~4.88%[99,111,113]。EMR 出血與切除病變的大小有一定的關系, 病竈>2.0 cm 者出血概率增加, 混合電流切除者易發生術中出血, 凝固電流切除者易發生延遲性出血[126]。食管ESD 出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關[18,115]。出血治療原則及處理方法: 術中少量滲血,内鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效, 而大量滲血則可酌情選用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、熱活檢鉗鉗夾止血、氩離子凝固術(argon plasmacoagulation, APC) 止血或止血夾夾閉止血。術中出血多因操作中損壞黏膜下血管所緻, 因此, 操作中可采取必要的預防措施, 包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水以收縮血管, 術中應用熱活檢鉗對可疑血管進行鉗夾電凝處理等。病變切除後仔細處理創面, 對可見血管進行預凝, 有助于預防術後出血。術後出血相對少見, 若患者血流動力學穩定,經保守治療一般可恢複; 而支持治療後仍存在血流動力學不穩定, 則需急診内鏡下确切止血, 極少需要外科手術。術後酌情應用止血藥和抗酸劑也可達到預防出血的效果。

8.5.2 穿孔 術中穿孔可及時發現。術後患者出現前胸和頸部皮下氣腫, 胸部平片或CT 發現縱隔氣體或查體見穿孔征象等, 應考慮術後穿孔。穿孔發生率及危險因素: 國外文獻報道,EMR 穿孔率不超過2%[4,94-96]。ESD 穿孔率2%~10%[96,109,116]。國内文獻報道,EMR 穿孔率小于6.3%[93,102], ESD 穿孔率0~11.5%[99,111,113]。ESD 穿孔與操作者經驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相關[127,128]。創面處肌層暴露是穿孔的危險因素, 操作過程中使用CO2 氣體及預防性夾閉肌層破損處有助預防穿孔發生[121,129,130]。消化道内積聚大量氣體, 容易使小的肌層裂傷形成穿孔, 因此, 操作過程中應及時抽吸消化道内的氣體。嚴格掌握内鏡切除适應證、充分的黏膜下注射及選用合适的器械也有利于預防穿孔發生。穿孔治療原則及處理方法: 術中發現穿孔, 後續操作應減少注氣注水, 切除結束後行内鏡下夾閉,術後予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢複。内鏡下夾閉失敗或穿孔較大内鏡無法夾閉時, 可能需要外科手術, 以防病情進展[131]。穿孔并發氣胸時, 應及時進行負壓引流。隐性穿孔保守治療多可痊愈。

8.5.3 食管狹窄 指内鏡切除術後需要内鏡下治療的食管管腔狹窄, 常伴有不同程度的吞咽困難, 多在術後1 個月出現。狹窄發生率及危險因素: 病變大小、浸潤深度及創面的環周比例和縱向長度對食管内鏡切除術後狹窄率影響較大[132-133]。其中, 切除範圍大于3/4環周及浸潤深度超過M2 是術後狹窄的獨立危險因素[134]。大于3/4 環周的病變内鏡切除術後狹窄發生率可達88%~100%[134-136]。狹窄治療原則及處理方法: 内鏡下食管擴張術是最常規的治療方法, 多數狹窄經數次内鏡下擴張可緩解, 存在高危因素的病例術後行預防性食管擴張可降低狹窄發生率[137]。支架置入可作為難治性病例的選擇, 但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題[138]。近來研究報道預防性覆膜支架置入可安全有效降低近環周食管ESD 術後狹窄發生率[139]。生物可降解支架因降解所緻支架支撐力下降及移位等問題導緻長期療效不理想[140]。口服及局部注射糖皮質激素可有效預防術後狹窄發生, 降低擴張需求, 但最佳方案尚未達成共識[135,141-143]。細胞補片等再生醫學技術尚處研究階段[144]。

8.6 内鏡切除術後随訪

8.6.1 術後殘留與複發 研究報告表淺型食管鱗癌ESD 後切緣陽性率為11.4%, 腫瘤越大、浸潤越深, 切緣陽性風險越大, 術前精細評估病竈大小和預測浸潤深度對預防術後殘留非常重要[145]。Meta 分析發現,ESD( 術後随訪時間超過1年) 局部複發率(0.55%,2/366) 明顯低于EMR 組(13.76%,83/603)[146]。國内文獻報道,EMR 術後局部複發率為0~15.3%[93,98,103]。ESD 術後局部複發率為0~9.4[99,111,114]。腫瘤局部複發可能與EMR 方式、EPMR 分片塊數、腫瘤浸潤深度、操作是否規範、病變位于食管上段及食管癌家族史有關[96,147]。

8.6.2 殘留與複發的預防和處理 病變切除後應仔細檢查創面, 必要時使用染色或電子染色内鏡進行觀察, 發現病變殘留時應及時行再次處理, 有利于降低複發率。局部殘留和複發的病變多可通過内鏡下治療清除, 内鏡下治療失敗者可追加手術或放化療。

8.6.3 随訪 内鏡切除後3 個月、6 個月和12 個月各複查1 次内鏡, 若無殘留複發, 此後每年複查1 次内鏡。随訪時應結合染色和( 或) 放大内鏡檢查,發現陽性或可疑病竈行指示性活檢及病理診斷。另外, 腫瘤标志物和相關影像學檢查亦不可忽視。同時應警惕異時多原發食管鱗癌和第二原發癌( 如頭頸部鱗癌、胃癌等)[148]。

9 内鏡下非切除治療

       射頻消融術(radiofrequency ablation, RFA) 利用電磁波的熱效應發揮治療作用, 使組織脫水、幹燥和凝固壞死從而達到治療目的, 在多發、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優勢, 作用均勻且其治療的深度控制在1000μm 左右, 降低了穿孔和術後狹窄的發生率。初步研究結果顯示,RFA 可用于Ⅱb 型病變, 且治療前活檢證實為食管鱗狀上皮細胞中度異型增生和( 或) 重度異型增生及局限于M2 層的中- 高分化鱗癌[149]。符合條件的早期食管鱗癌及其癌前病變RFA 術後12 個月完全緩解率可達97%[150-151]。但RFA 對早期平坦食管鱗癌療效的大樣本量研究尚缺乏, 長期療效需進一步驗證。環周型消融系統多應用于多發、延伸較長或環周病變的治療, 治療過程包括記錄消融位置、測量食管内徑、置入消融導管進行消融等步驟, 依據病變及第一次消融情況,可在清除已消融病變黏膜後行第二次消融( 具體步驟見圖6), 局竈型消融系統則多應用于局竈性病變及術後殘餘竈的處理, 無需經過測量步驟。内鏡下非切除治療方法還包括光動力療法(photodynamic therapy, PDT)、氩離子凝固術(APC)、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術既可單獨使用, 也可與内鏡切除術聯合應用。PDT 是利用特定激光激發選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑産生單态氧, 通過物理、化學和免疫等複雜機制導緻腫瘤壞死的療法, 可用于處理大面積早期多竈病變, 應注意光敏反應、術後穿孔狹窄等不良事件[152]。APC 是一種非接觸性熱凝固方法, 可有效處理食管癌前病變, 但應用于早期食管癌則需嚴格掌握适應證[153]。非切除治療方法緻腫瘤毀損, 不能獲得組織标本進行精确的病理學評估, 無法明确腫瘤是否完整切除, 更無法判定腫瘤的轉移風險, 因此治療後需密切随訪, 長期療效還有待進一步研究證。

10 早期食管腺癌

       食管腺癌在我國食管癌中所占比例小, 約1.2%~6.5%[154-155]。吸煙是食管腺癌的重要危險因素,但重度飲酒并非其危險因素。另外, 有症狀的胃食管反流病、Barrett 食管、肥胖等也與食管腺癌的發生密切相關[156-159]。而口服抗氧化劑、食用新鮮水果蔬菜可能降低Barrett 食管發病率進而減少食管腺癌發生風險[160]。幽門螺杆菌感染與食管腺癌發生呈負相關[161]。内鏡檢查聯合病理活檢是早期食管腺癌的重要診斷方法。色素内鏡、電子染色内鏡、共聚焦内鏡及自發熒光内鏡等在提高Barrett 食管和早期食管腺癌的檢出率方面亦各有優勢[162-166]。早期食管腺癌的内鏡下分型同鱗癌, 但其0-Ⅰ型與0-Ⅱa 型病變的界限為隆起高度達2.5mm( 閉合活檢鉗厚度),0-Ⅲ型與0-Ⅱc 型病變的界限為凹陷深度達1.2 mm( 張開活檢鉗單個鉗片的厚度)[72-73]。早期食管腺癌的治療可參考鱗癌, 表淺型食管腺癌内鏡切除可獲良好預後[167]。與鱗癌相比,RFA技術在早期食管腺癌及Barrett 食管伴異型增生的治療中應用更為成熟, 效果更加确切[168-169]。在伴有異型增生的Barrett 食管治療中,RFA 療效與EMR 相當, 且具有更低的術後狹窄率[169]。外,EMR術後輔助RFA 治療可以在切除Barrett 病竈後對周圍可疑區域進行預防性處理, 從而顯著降低複發率和癌變率, 長期完全緩解率可達95%[170]。

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